Размер:
A A A
Цвет:
C C C C
Изображения Вкл Выкл.

Заявление на предоставление путевки

Директору

Департамента культуры
Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

__________________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

о предоставлении путевки

1. Сведения о ребенке:

1.1. Ф.И.О._________________________________________________

1.2. Дата рождения__________________________________________

1.3. Адрес места жительства ребенка (населенный пункт, улица, дом, квартира)________________________________________________________

1.4. Данные свидетельства о рождении или паспорта ребёнка (серия, номер, дата и место выдачи)________________________________________

1.5. Наименование образовательной организации в сфере культуры, в которой обучается ребенок, направление обучения________________________________________________________

1.6. Краткое описание достижений ребенка в сфере культуры и искусства________________________________________________________

2. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка:

2.1. Ф.И.О.__________________________________________________

2.2. Паспортные данные (серия, номер, дата и место выдачи)_________________________________________________________

2.3. Место работы родителя, контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный), включая код __________________________________

2.4.Адрес электронной почты________________________________

2.5. Данные свидетельства ИНН________________________________

2.6. Данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования______________________________________________________

3. Направление отдыха и оздоровления_______________________________

                                                                                    (указать пгт. Джубга или Тюмень)

4.Смена______________________________________________________

                                                                                            (указать срок)

Дата __________                           ____________                 _____________________                           

                                                          (подпись)                                           (расшифровка подписи)

Директору

Департамента культуры
Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

__________________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

Согласие

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

                                                                     (Ф.И.О.)

даю   согласие   в   соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств   автоматизации   обработку   моих   персональных данных в целях рассмотрения заявления о предоставлении моему(ей) сыну (дочери, подопечному) __________________________________________

                                                  (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, а именно на совершение предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных» действий со сведениями, представленными мной в Департамент культуры Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

«___» __________ 20__ г.            _____________             ____________________

                                                           (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Директору

Департамента культуры
Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

__________________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________________

          Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

Согласие

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

даю   согласие   в   соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств   автоматизации   обработку персональных данных моего(ей) сына (дочери, подопечного) __________________________

                                                                         (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

в целях рассмотрения заявления о предоставлении моему(ей) сыну (дочери, подопечному) ________________________________________________

                                                  (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, а именно на совершение предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных» действий со сведениями, представленными мной в Департамент культуры Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

«___» __________ 20__ г.            _____________            ____________________

                                                           (подпись)                                  (расшифровка подписи)


Список документов:

1. Заявление о предоставлении путевки согласно приложению 1 к положению;

2 Копии грамот, дипломов и других наградных документов, подтверждающих достижения ребенка;

3 Копии документов, удостоверяющих личности родителей (законных представителей);

4 Копии документов, удостоверяющих личность ребенка (паспорт, свидетельство о рождении);

5 Копию свидетельства идентификационного номера налогоплательщика родителя (законного представителя);

6 Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования родителя (законного представителя);

7 Согласия на обработку персональных данных родителя (законного представителя) и ребенка согласно приложению 2, 3 к положению;

Опубликовано: 01.11.2018 17:22        Обновлено: 12.12.2018 17:03